مستشار الواحة الطبي (طبيب العائلة)

الحمد لله ، ما عندي أي استفسار فقط جئت لأسلم عليكم وأبدي إعجابي بكم أيها الطبيب المخلص ..

و انا بدوري أحمد الله أيضاً الذي عافاكم من مرض الأبدان و النفوس.

الحمد لله الذي قال: "لَئِن شَكَرتُم لأزيدنَّكم"

صدق الله العظيم.

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
كنت بحاجة الى استشارة من حكيم عيون
والحمدلله انك هنا

منذ 3 سنوات واثناء اجراء فحوصات روتينية للعين اكتشف الدكتور وجد ضمور في العصب البصري اليمين مع ارتفاع في ضغط العين اليمين وشخص الحالة على انها ( جلوكوما)
بدات باستخدام قطرة للعين(Timolol) بعدها غيرت القطرة الى (Xalatan) استمر الطبيب في القول بان ضغط عيني مرتفع وانصحني باجراء عملية (trabeculoplasty) نظرا لتخوفي من العملية ذهبت لأخذ مشورة 3 أطباء عيون واتفقوا جميعا انني لا اعاني من الجلوكوما 2 قالوا بانها ضمور في العصب البصري نتيجة نقص حاد في الدم منذ الطفولة
وواحد منهم قال انها (optic neuritis) ونصحني بعدم استخدام قطرة العين ونسيان مشكلة عيني تماما
لا اخفيك يا دكتور انني ما زلت افكر في عيني لا شعوريا
ممكن راي طبيب رابع؟؟؟

الأخت شامة بنفسجية المحترمة:

بداية أرحب بك هنا في زيارتك الأولى. و أتمنى أن تجدي كل ما قد يثري و يفيد إن شاء الله و أن تعدينا بمشاركات و زيارات متكررة.

ثانياً: فيما يتعلق بسؤالك فبسعدني أن أجيب بما يلي:

من المصادفة أن عندي مريضة مؤخراً تعاني من مثل ما ذكرت تماماً و قد شخص لها الأطباء الذين راجعتهم قبلي مثل ما ذكرت أيضاً و لكننا الآن على بينة و الحمد لله.

من الواضح في كلامك أنك اكتشفت مرضك صدفةً من خلال فحص دوري...فهل كان مرضك غير عرضي؟ أي أنك لم تشتكي من شيء...كتدني النظر في تلك العين أو وجود مساحات سوداء في ساحة بصرك عندما تغمضين عينك السليمة؟؟؟ من المهم لي أن أعرف إذا حدث لديك أي مما سبق. كما أنه من المهم معرفة عمرك حالياً و هل هناك حالت مشابهة في العائلة من طرف الأم أو الأب (حالات زرق أو ماء سوداء كما تسمى بالعامية)؟؟؟

لا شك أن العلاجات الدوائية (القطرات ) و الجراحية (قطع التربيق trabeculoectomy) التي اقترحها طبيبك الأول تعني تشخيصه لداء الزرق glaucoma ، فإلام استند في تشخيصه هذا؟ و هل اكتفى بوجود ارتفاع ضغط العين؟؟؟و كم كان الضغط؟؟ ثم إلام استند بقية الأطباء الذين راجعهتم لاحقاً لكي يقولوا لك أنك تعاني من مرض ولادي أو التهاب عصب بصري optic neuritis ؟؟

لا يمكنني الإجابة على سؤالك دون معرفة ما سبق، و لكن أقول أن بإمكانك شخصياً أن تستثني تشخيص اثنين على الأقل منهم: و ذلك بأن تحددي هل أن مشكلتك قديمة منذ الطفولة أم حديثة؟ فإن كانت حديثة فالتشخيص ليس بنقص أكسجة أثناء الولادة حتماً....و هذه بسيطة بإمكانك أنت أن تجيبي عليها.
كما أن التهاب العصب البصري نادراً ما يأتي معزولاً بعصب العين فقط، بل يترافق بإصابات عصبية أخرى و أعراض في نواح أخرى من البدن سواء عاجلاً أم آجلاً.

من كل ما سبق و ريثما أتلقى منك بعض الأجوبة (بإمكانك أن تراسليني على عنواني في الواحة كما يمكنني أن أزودك بعنواني البريدي الإلكتروني الخاص في رسالة خاصة إذا لك ترغبي في ذكر بعض المعلومات علناً) أجدني ميالاً لتشخيص طبيبك الأول مع التحفظ على الجراحة الباكرة. هذا الرأي طبعاً خاضع للتبديل بعد أن أتلقى منك الجواب بالإضافة لما يلي:

هل أجريت تخطيطاً للساحة البصرية visual field (optometry( ؟

هل أجريت صورة أوعية شبكية ظليلة ؟ و ماذا كانت نتيجة الإختبارين السابقين؟

هل أنت حسيرة البصر (عندك قصر نظر) ؟ و هل انت مصابة بأمراض أخرى لا سمح الله؟ و هل في عائلتك أمراض عينية مشابهة أو غير مشابهة؟؟



و أنني و من خلال هذه الصفحة أعدك بعد تلقي إجاباتك أن أنشر موضوعاً خاصاً عن الزرق (الجلوكوما)، كما أؤكد صحة شكوكك و مخاوفك بشأن عينك، فالعين غالية و يجب أن لا نهملها و أقول أن مرض الزرق هو مرض مترقٍ (متزايد) و له علاج (بعكس بقية الأمراض التي ذكرت) إلا أن ضرره غير عكوس، أي أن ما حدث قد حدث و لكن يمكننا تجنب الضر الذي يمكن أن يحدث لاحقاً.


أرجو أن لا أكون قد أطلت عليك و أن أكون قد وفقت في إجابتك على أمل اللقاء القريب....و دمت بخير.

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

اشكرك على الرد
حاولت ارسل رسالة ولكن قوانين المنتدى لا تسمح لي بذلك

المعلومات التي طلبتها:
اعتمد الطبيب الاول في تشخيصه على ضمور العصب البصري مع ارتفاع ضغط العين الى 22 مع فقدان كبير لمجال الرؤية
أجريت تخطيطاً للساحة البصرية وكانت النتيجة فقدان حوالي اكثر من 80% من مجال الرؤية في عيني اليمين
أجريت صورة أوعية شبكية ظليلة كانت طبيعية

سؤالك حول ما اذا كانت المشكلة حديثة ام قديمة انا عرفت عنها حديثا مع اني لم الاحظ اي تغير حديث علي في مجال الرؤية
لم اكن اعاني من صداع او ظلال سوداء
ما عندي تاريخ عايلي لمرض الجلوكوما
عندي السكري من 12 سنة واتعالج بالانسولين
عمري الان 29 سنة

ملاحظة: ضغط عيني مرتفع فقط في عيادة الدكتور الاول
باقي الدكاترة يقوولن ان ضغط عيني طبيعي

شامة

السلام عليكم و رحمة الله و بركاته

أيهما أفضل علميا لفحص البصر و تحديد العدسة المناسبة
الفحص بوساطة الحاسب و الاكتفاء بذلك أم الطريقة التقليدية في الفحص ؟

جزيتم الخير
تحياتي
غموض

الأخت الدكتورة شامة بنفسجية:

يسعدني و يشرفني أن أرحب بك كأخت و طبيبة زميلة، حيث أنني تعرفت إليك كطبيبة من خلال تعريفك بنفسك في مشاركة أخرى إن لم أكن مخطئاً. و أؤكد أن كونك طبيبة قد سهل من مهمتي الكثير في واجب الإجابة عليك كوني سأجد سهولة أكبر بكثير في الحوار و المفردات.....فأهلاً بك طبيبة عزيزة و أتمنى أن تشاركيني دوحتنا هذه بمشاركات فاعلة و هادفة خاصة و أن الأطباء في هذه الواحة قليلون و أعدك في المقابل أن تجدي هنا - و في كل مكان - ما يسعدك و يرضيك.

نعود الآن لموضوعك الهام:

تشخيص "الزرق البدئي مفتوح الزاوية primary open angle glaucoma" أو POAG إختصاراً هو تشخيص دقيق و صعب و لكنه بالمقابل سهل نسبياً عندما ينهج الطبيب أسلوباً علمياً محكماً في تشخيصه و تدبيره...خاصة بعد التطورات الأخيرة المذهلة في كل نواحيه...فقد تم حديثاً نسف مفاهيم قديمة عنه و أُحل مكانها معايير جديدة أكثر دقة بعد إجراء عدد كبير من التجارب السريرية و الإحصائيات، بعضها استمر حوالي 20 سنة خلت.

باختصار أقول:

أساسيات التشخيص: لا بد من توافر كل مما يلي (و غياب أحدها ينفي POAG و يصبح التشخيص glaucoma suspect أو ocular hypertension و هي حالات غير زرقية نكتفي بمراقبتها دورياً).

1- ارتفاع ضغط العين (الطبيعي 8 - 21 مم زئبق) عند المريض و لو لمرة واحدة، و لو في قياس واحد، و لو في عين واحدة، و ذلك على جهاز غولدمان (و هو الأدق و المعترف به أكثر من غيره) و هو جهاز تسطيح applanation يُعلق على المصباح الشقي slit lamp و يقاس الضغط به في وضعية الجلوس و باستخدام ملون الفلورسين البرتقالي مع إنارة زرقاء. الجدير ذكره أن للضغط العيني (الطبيعي و المَرَضي) منحنياً بيانياً خاصاً...تكون فيه ذروة الإرتفاع صباحية (حوالي الساعة الخامسة صباحاً)...لذلك و من التعريف نجد أن تكرر القياس الطبيعي مساءً لا ينفي الارتفاع و يجب القياس صباحاً (حوالي التاسعة أو العاشرة إن أمكن) و لو لمرة واحدة. كما أنه و من المؤسف أن هناك نوع نادر من الزرق مفتوح الزاوية يسمى "الزرق طبيعي الضغط normal tension" يكون فيه الضغط طبيعي في كل مرة نقيسه!!!........

2- وجود علامات تأذي في العصب البصري عند تنظير قعر العين و منها الباكرة كزيادة التقعر و النزوف الخطية قرب حليمة العصب (و هذه أهمها و أكثرها نوعية) و منها المتأخرة كضمور العصب الجزئي أو الكامل. أيضاً هنا ليست كل تأذيات العصب ناتجة عن الزرق فمنها ما ينتج عن أسباب عصبية (كأمراض الدماغ) و منها ما ينتج عن أمراض قلبية دورانية (كنقص التروية الناتج عن أمراض دورانية قلبية سواء في صمامات القلب أو أمراض الشرايين و اعتلال الشرايين السكري) و الطبيب الحصيف المتمكن يمكن له تمييزها عن بعضها في كثير من الأحيان و عند الشك يطلب الاستشارة من بقية التخصصات حسب الحالة.

3- وجود اضطراب في تخطيط الساحة البصرية...و هذا على غاية من الأهمية حالياً(إن لم يكن أهمها على الإطلاق)...و برز دوره مؤخراً بشدة كونه يعطي معلومات هامة و نوعية specific عن أن تأذي العصب ناتج عن الزرق أو أمراض أخرى لأن لكل واحد منها شكله الخاص على تخطيط الساحة البصرية. من الواجب أن يطلب الطبيب هذا التخطيط في أول زيارة ثم يكرر التخطيط دورياً في فترات تطول أو تقصر حسب تقديره لشدة الحالة (عادة كل 6 شهور أو كل سنة ) حتى يتأكد من تشخيصه بطريق راجع و يتأكد من حسن تجاوب المريض على علاجه المقرر له....لأنه في حالة عدم توقف تدهور الساحة قد يبدل نوع الدواء أو يضيف عليه أو يضع خطة جراحية كخطوة نهائية بعد استنفاد كل العلاجات الدوائية الممكنة.
قديماً كان الأطباء يعتمدون على ضغط العين و فشله التجاوب على العلاج كوسيلة لتقرير الجراحة...أما حديثاً فقد احتلت الساحة البصرية دوراً ريادياً لذلك، و من المنطقي أن نستنتج ذلك من كل ما أسلفت أعلاه.

عوامل الخطورة: و التي إذا ترافقت مع ما سبق زادت احتمال التشخيص

* حسر البصر (قصر النظر) myopia .....(مختلف عليه)

* الداء السكري بأنواعه ............(مثبت الصلة)...و لكن انتبهي يؤهب الداء السكري للإصابة بالزرق بالإضافة لكونه يحدث أذيات شبكية و عصبية غير الزرق و إن كانت تتشابه معه أحياناً مما يربك الطبيب أحياناً إلا إذا اتبع منهجاً دقيقاً كما أسلفت.

* الأمراض القلبية و الوعائية و الكلوية....(مثبتة) ...و عند الشك من الواجب طلب الاستشارة لتأكيد العلاقة.

* العمر فوق الأربعين....يتزايد ضغط العين طرداً مع تقدم العمر

* القصة العائلية و سوابق الإصابة الزرقية في الأقارب من الدرجة الأولى.....نسبة إصابة الإنسان العادي بالزرق تبلغ 1% و من له أقارب مصابين تبلغ أحياناً حوالي 10% (أي تتضاعف عشرة مرات على الأقل) و من هنا أهمية فحص أقارب المريض المشخص بالغلوكوما... و لو لم يشتكوا من شيء....


زرق تبعثر الصباغ pigment dispersion glaucoma : نوع شائع عند الشباب (أصغر من 40) وسببه تحرر صباغ القزحية و الهدابى iris & ciliary body و ترسبه على زاوية البيت الأمامي مما يغلقها و لو جزئياً.....يرتفع ضغط العين و يتأذى العصب بالنتيجة....يشخص بسهولة لوجود علامات مميزة بفحص العين المباشر و دون وسائل إضافية...و لكن بشرط أن يتذكره الطبيب و يبقيه في ذهنه. علاجه مشابه للمفتوح الزاوية البدئي...و يستفيد جيداً على جراحة الليزر.


أخيراً:
الزرق المزمن مفتوح الزاوية مرض تدريجي و متزايد و يترك الأذية الدائمة و الطامة فيه أنه لا يسبب أعراضاً (لا يسبب الصداع أو الألم في العين بعكس ما يظن الناس) و لا يشعر به المريض إلا بعد أن يفقد جزءاً مهما من ساحة إبصاره (لأن العين الأخرى تغطي النقص للأسف) أو أثناء فحص دوري صدفةً. و هو مرض ثنائي العين bilateral حتماً و لكنه يصيبهما بفاصل زمني.
بالمقابل هو مرض قابل للشفاء تماماً و بشكل كلي في معظم الحالات طالما اكتشف مبكراً و أُحسنت مراقبته و تدبيره. و هو لا يصيب مركز النظر إلا متأخراً جداً (أي المريض يظل قادراً على القراءة و تمييز الأهداف محط الاهتمام). غالبية الحالات تشفى دوائياً بالقطرات (بأنواعها و لا مجال لذكرها إلا للمهتمين) و الندرة الباقية تشفى بالجراحة الحكيمة (بأنواعها كالليزر trabeculoplasty أو التقليدية trabeculoectomy).
لذلك أؤكد على ضرورة تحريه بشدة و عدم الاستخفاف به لأن التقدم العلمي المذهل فيه قد رفعه إلى سوية الأمراض الشافية بإذن الله تعالى.

أختي د. شامة: لا تستخفي بشكواك، و إذا كانت العين الأولى قد فقدت 80% من ساحتها فالعين الأخرى موجودة و من واجبك مراعاتها و صيانتها لأنها أمانة الله في جسدك.

عذراً للإطالة الزائدة، و التي لم أقصدها، و لكني مسؤول يا أختاه و من واجبي رد السؤال بإمانة ما استطعت....أليس كذلك؟ كما أن في ذلك ما قد ينفع بقية القراء و ينير بصيرتهم و يحفظهم من كل مكروه إن شاء الله.
سأرسل لك عنواني البريدي الإلكتروني في رسالة خاصة للاطمئنان عليك أكثر و لمراسلتي في حال رغبت.

أدعو الله لك و لجميع المسلمين بالشفاء من كل الأدواء....و الحمد لله رب العالمين.

و الله أعلم.

الأخت الضبابية المحترمة:

مرحباً بك و أهلاً في زاويتنا المتواضعة...

سؤال و للحق من أهم الأسئلة التي وردتني...لماذا؟؟ لأنه يخص كل الناس بلا استثناء و ليس محصور بفئة معينة.....لذلك أجيبك بكل أمانة إن شاء الله.

فحص تحديد أسواء الانكسار (فحص النظر) فحص شائع جداً..و كل منا قد أجراه يوماً أو سيجريه..

و يجريه طبيب العيون (المتأني و ذو الضمير و الدين) على مراحل متعددة: و هي باختصار:

* تحديد حالة العين الانكسارية على شكل أرقام تعبر عن العين بدرجات فيزيائية (حسر أو مد أو لابؤرية). يمكن للطبيب أن يجريه بطريقة يدوية بوسائل تعتمد على فيزياء البصريات أو بجهاز خاص يسمى autorefractometer (يسميه الناس تجاوزاً "كمبيوتر"). و لا فرق بين الطريقتين نهائياً لأن الكمبيوتر يعتمد نفس المبدأ الفيزيائي البصري للطريقة اليدوية...و بالتالي يمكن له أن يقع بنفس الأخطاء حتماً...و الفارق الوحيد بين الطريقتين هو الزمن، فالكمبيوتر أسرع.....(لذلك يجلبه بعض الأطباء إختصاراً لزمن المعاينة ) و هو اخترع أساساً لأهداف المسح (للمدارس و المعامل ..إلخ) لكننا حورناه ليصبح في كل عيادة للأسف أو محل لبيع النظارات. و لا فرق بين الطريقتين من حيث الدقة أبداً و كلاهما يحتاج لخبرة واسعة.

* يأخذ الطبيب تلك الأرقام (هو ينطلق منها فقط) ليبدأ بعد ذلك بسلسلة من الفحوصات الفيزيائية الأخرى و التي تحيّد العامل الشخصي للمريض (كالادعاء أو الكذب أو عدم تجاوبه للفحص).

* يضع الطبيب وصفة مبدئية على شكل درجات.

* يجرب الطبيب تلك الوصفة على عيون المريض و يعيد التقييم و الفحص من جديد. بأن يسأله هل هو مرتاح أم منزعج؟؟ ..و هل يرى بها بشكل جيد (على لوحة النظر)؟؟؟...و يتركه مرتدياً الوصفة فترة زمنية بسيطة ليتأكد من تأقلمه مع هذه النظارة...

* في بعض الوصفات المعقدة قد يفضل المريض الراحة على دقة الإبصار أو بالعكس يطلب الدقة على حساب الراحة (كأن يكون عمله يتطلب ذلك كالطيار أو السائق أو من يعمل على أجهزة دقيقة) و يعدل الطبيب بناء على رغبة المريض (بشروط معينة طبعاً)...و يتأكد من رضاه عن النتيجة و يكتب وصفته النهائية.

* لا تنطبق الأقوال السابقة بالكامل عند الأطفال....و يلجأ الطبيب لطرق أخرى خاصة و معروفة و مدروسة حسب كل حالة.

* أخيراً يسأل الطبيب المريض عن نوع التصحيح الذي يرغب به (نظارة أم عدسة لاصقة أم ليزر) بعد أن يشرح له مزايا و عيوب كل طريقة و مدى ملائمتها لحالته (و الأخيرة مهمة جداً)....عندها يعدل وصفته النهائية إذا تطلب الأمر.

من كل ما سبق ندرك أن فحص النظر فحص هام و لا يجوز الاستعجال فيه من قبل الطبيب أو المريض. و يطفي أن نذكر أن بعض الوصفات تحتاج 20 دقيقة (على الأقل) و بعضها قد يحتاج أكثر من زيارة إذا كانت حالة المريض الانكسارية معقدة (و هذه نادرة نسبياً).

ما دور الكمبيوتر فيما سبق؟؟؟ هو يزودنا بالمرحلة الأولى فقط و التي لا تعني شيئاً دون البقية. فالأرقام الناتجة عن الكمبيوتر لا تصح أن توصف نهائياً و ما هي إلا طلاسم لغير المتخصص.
لذلك لا بديل عن دور القارئ و المفسر لتلك الأرقام و هو طبيب العيون المتخصص الذي هو مؤهل لقراءة الأرقام و تفسيرها بعد أن يفحص المريض فحصاً شاملاً و يدرك ما عنده من أمراض أخرى و يقيم العين ككل قبل أن يصف. قد يقول البعض: لكن طبيبي كان مستعجلاً و لم يفعل لي كل ذلك. و المريض محق طبعاً. لذلك وجب على المريض تحري الطبيب جيداً. و تقصير الطبيب هذا ناتج إما عن استعجاله رغم علمه الواسع أو عن جهله ....و كلاهما مصيبة و لا حول و لا قوة إلا بالله.

لا يجوز بأي حال من الأحوال فحص النظر في محلات بيع النظارات (و لو كان مجانياً لأنه في الحقيقة ليس مجانياً فالبائع غالباً سيستعجل بيعك نظارة و لو كانت خاطئة...أي أنه تدليس و العياذ بالله) حتى و لو قالوا أن الوصف تم بإشراف طبيب كما يخدعون الناس اليوم (أي طبيب هذا سيشرف على مريض لم يراه..).

و الكمبيوتر جهاز كأي جهاز يحتاج لخبرة قارئه و علمه (هل يستطيع البائع أن يقراً صورة الطبقي المحوري مثلاً) حتى و إن بدت القراءة سهلة ظاهرياً فهي سهلة للجاهل فقط ممن ظن أن العلم يأتي بالتقنيات الحديثة فقط.

قد يظن البعض أنني قلت ما قلت تعصباً للطبيب....و لكني و الله براء من هذا..فأنا متعصب فقط للعلم و من حصله و تعب فيه ....كما أنني متعصب للتخصص و له أخضع.

هي فتنة من الفتن ابتلانا الله فيها من المتاجرين و أرباب الخرافة و نشر الجهل ممن يصطادون في الماء العكر.

قالوا قديماً: "المعرفة القليلة شيء خطير" و هذا حال بعضنا.

شكر الله لك سؤالك المهم هذا يا أختي (و انا من غفلت عنه و كان من واجبي الكتابة فيه قبلاً) و أنار الله قلبنا بنور العلم و الإيمان معاً.

و الله أعلم.

إن شئت الصراحة طبيبنا الفاضل .. فقد صدمني ما قرأت
ما أراه في العيادات و محلات النظارات - بحكم عمل بعض الأقارب - لا يتفق مع هذا قط
كم أسفت و أنا أقرأ ما كتبته !
و فهمت لماذا يحكى عن إحدى الطبيبات أنها ترفض مجرد النظر في ورقة فحص محلات النظارات
شكرا لك على هذه الإجابة .. المعرفة جميلة

الحقيقة أنني لست من طرح السؤال ..
بل طرحته الوالدة عندما عرفت أن مشرف عيادة الواحة مختص بطب العيون
و تكفلت أنا بنقله إلى هنا ... جزاك الله كل الخير و بارك فيك

خالص التقدير و التحية
غموض

الأخت الضبابية المحترمة:

أود أن أحملك التحية للسيدة الوالدة المحترمة..و أتمنى أن أكون وفقت في توضيح الفكرة للجميع...

كما أود أن تنشري الفكرة ما استطعت لأن الكثيرين يجهلون هذه المعلومات و يقعون في براثن الجهل و الاستعجال....

دمت بخير.