1- الاسم كاملا: عمار حسن فارع الزريقي
2- تاريخ الميلاد:27/11/1979
3- الجنس والجنسية: ذكر - يمني
4- تحديد الصفة (شاعر )
5- إصدارات وإنجازات طالب العضوية: ديوانين مخطوطين
6- تحديد نوع العضوية (فاعلة) وكتابة إقرار بدفع الرسوم لمن يرغب في عضوية فاعلة
موافق مبدئيا على دفع الرسوم الخاصة بالعضوية
7- سبب طلب العضوية (اختياري)
8- ما الذي يمكن أن تقدمه للاتحاد وما الذي تأمل أن يقدمه لك. (اختياري)
9- أية مقترحات أو إضافات أو تعديلات (اختياري)